当院の外来で夜尿症で受診された方にチェックしていただいている用紙です。

前もって、プリントアウトして記入してきていただくと助かります。

夜尿症質問表

　　                                            記入日：　　　年　　月　　日

      氏名　　　　　　　　　　　性別：男　女　　年齢　　才　ヶ月

　これからの質問について、当てはまる方を○で囲み、（　　）の中に必要なことを書き入れて下さい。

1.お子さん自身についてお尋ねします。

　発育・発達の遅れを指摘されたことがある？　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　重い病気をしたことがありますか　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　　　　　　　　　　　　　病名（　　　　　　　）とその時の年齢　　才　カ月

　尿路感染症（膀胱炎、腎盂炎、尿道炎など）になったことがある　　　はい・いいえ

　検尿で異常を指摘されたことがありますか？　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　よくのどが渇いて、水分を多くのむことがある？　　　　　　　　　　はい・いいえ

　昼間に尿がもれることがある  　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　おしっこをした後、尿が漏れることがある　　　　　　　　　　　　  はい・いいえ

　おしっこをするとき痛がることがある 　　　　　　　　　　　　　　 はい・いいえ

　おしっこをがまんできない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　昼間におしっこに８回以上いく　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　昼間におしっこに行く回数が３回以下　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　おしっこをがまんするとお腹が痛くなる　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　睡眠時にいびきが激しい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　睡眠時に呼吸を止めることがある　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　扁桃肥大やアデノイドの肥大があるといわれた　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　てんかん、チック、吃音、ひどいアレルギーなどがありますか？　　　はい・いいえ

　腰から肛門までの正中に、皮膚の異常や凹みがある　　　　　　　　　はい・いいえ

　がんこな便秘がある　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　大便を漏らすことがありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　落ち着きがない、注意散漫、じっとしてられない　　　　　　　　　　はい・いいえ

　家族で６才以上まで夜尿のあった人がいる　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

2. お子さんの夜尿について

　夜尿は生まれてからずっとある。　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　ある年齢から夜尿が始まった。　　　　　　 はい（　　才　カ月ころから）・いいえ 

       (1)いったんおむつがとれてから夜尿がはじまった、そのきっかけは何でしたか？　　

あてはまるものがあったら○を付けてください

         下に子供が生まれた      　保育園、幼稚園入園

         小学校入学　　　引越　　　家族との別離　　　お母さんが仕事を始めた

         その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

      (2) 夜尿が始まる前の夜間の状態は？　あてはまるものに○を付けてください

       ひとりで起きてトイレに行った。　朝まで起きなかった。　両方が混ざっていた。

      (3) 夜尿が始まったときから昼間の状態が変わりましたか？○を付けてください

         おしっこが近くなった。　　　　昼間はおしっこは遠い。

         もともと近かった。   　　　昼間おしっこを漏らし出した。

      (4) 夜尿が始まったとき、夜中に起こしましたか。　　　　　 　  はい・いいえ

　昼寝でおしっこを漏らしますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　最近夜中に起こしてますか　　　　　　　　　　　　　はい（回数　　回）・いいえ

　起こすと、すぐに起きますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

  起こしてトイレに行かせても、なお漏らしますか？　　　　　　　　　はい・いいえ 

　１週間に約何回漏らしますか？　　　　　　　　毎日、 平均　　回／週、　不規則

　   このうち夜中に起こしたときの回数（　　回）、起こさないときの回数（　　回）

　漏らさない夜はどういう状態ですか？　　あてはまるものに○を付けてください

      　　　　朝までおしっこがもつ、　夜中に起きる、　誰かが起こす

　漏らしてすぐ（布団が温かいうちに）自分で目覚めることはある？　　ない・ある

　漏らす前にひとりで起きてトイレに行くことがありますか？　　　　　ない・ある

　寝てから朝まで漏らさないことがありますか？　　　　　　　　　　　ない・ある

　外泊先で漏らさないことがありますか？　　　　　　　　　　　　　　ない・ある

　激しい運動した日、疲れた日の夜漏らし易いですか　　　　　　　　　はい・いいえ

　漏らさない場合はどういう状態ですか？　

　   　　　　　　　　ひとりで起きる、　朝まで漏らさない　、誰かが起こす

　夏の間も漏らしますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　水分摂取の制限（夕食後水分を取らない）をしていますか？　していない・している

　本人は夜尿を直す気がありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　ない・ある

3. お子さんの昼間のお漏らしについて

　昼間のおしっこは近いですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　昼間はおっしこをしたくなると、我慢しにくいですか？　　　　　　　はい・いいえ

　昼間おしっこをもらしますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　いまは漏らさないが、以前は漏らしましたか？　　　　はい（　才頃まで）・いいえ

　漏らした時の様子は、次のどれですか？　あてはまるものに○を付けてください

      (1) 我慢しにくいので、あわててトイレに行くが途中で漏らしてしまう

         （尿意はあるが我慢できず漏れだしてしまう）

      (2) 濡れてから気づいて、あわててトイレに行く

      (3) 濡れてもわからないで、注意されると初めてトイレに行く

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（じわじわ尿が漏れて気づかない）

      (4) 濡れてもわからないで、注意しても素直にトイレに行かない

　注意しないでも、漏らさずにトイレに行くことがありますか？　　　　はい・いいえ

      漏らし易い場合、状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　漏らす回数は１日何回くらいですか　　　　毎日、１日に（　回）、１週間に（　回）

　おしっこが常にたらたら漏れていますか？　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

　おしっこをしてまもなく、たらたらと持続的に漏れる。　　　　　　　はい・いいえ

4. 本人の性格で、目立つものがありますか？　あてはまるものがありましたら○を付けてください　　

　　 ルーズ　　消極的　　反抗的　　落ち着きがない　　移り気　　神経質

　   几帳面　　　依存性が強い　　　知恵の遅れ

      学校の成績はどうですか？　　　優秀　良　普通　少し悪い　悪い

      友達とうまく遊べますか？　　　　　   はい、いいえ

5. 夜尿症の治療を今までに受けたことのある方は、治療内容を記入してください。

 　　薬の場合は色と形、分かれば名前、使用の期間とその時の年齢、効果の有無も記入してください。